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社保管理
    延安市城镇职工门诊大病及大病统筹患者补充告知
    2017-05-03 08:26  

     申报所需材料:诊断证明、住院病历复印件(最近期)、近三个月内门诊病历材料(门诊病历均需有检查及治疗方案)。(注:每个季度均需提供上述材料)

    注意事项:

    1、凡在《陕西省基本医疗保险、工商保险和生育保险药品目录》范围内的需填写《延安市城镇职工基本医疗保险门诊大病治疗项目审批表》;不在药品目录内的需填写《延安市城镇职工大病医疗统筹门诊治疗项目审批表》(注:肿瘤靶向用药患者提供基因检测单)。

    2、申请中草药饮片的必须提供处方,未提供处方的,不予审批。

    3、填写《延安市城镇职工基本医疗保险门诊大病治疗项目审批表》、《延安市城镇职工大病医疗统筹门诊治疗项目审批表》须由定点医院主管医师填写并签字盖章后,再由本科室主要负责人签字盖章,加盖治疗医院医保办印章,其他人员或其他科室填写的,不予审批。

    4、申报病种需详细填写名称及表格上需留有个人联系电话(如肿瘤需填写清楚肺癌、胃癌、结肠癌等详细病种)。

    5、表格中确认数量、确认次数及确认金额需由专家组填写,参保患者不得填写。

    6、凡有下列情形之一,不予受理:一是未按规定内容详实填写审批表的;二是申报资料不全的;三是未按规定时限报送申报资料错过专家组统一鉴定时间的。

    附件1: 延安市城镇职工基本医疗保险门诊大病治疗项目审批表

    附件2:延安市城镇职工大病医疗统筹门诊治疗项目审批表 

                                                                                             人事处

                                                                                           2017年5月2日

    附件【附件2:延安市城镇职工大病医疗统筹门诊治疗项目审批表.docx已下载
    附件【附件1:延安市城镇职工基本医疗保险门诊大病治疗项目申请表.docx已下载
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