申报所需材料：诊断证明、住院病历复印件（最近期）、近三个月内门诊病历材料（门诊病历均需有检查及治疗方案）。（注：每个季度均需提供上述材料）

注意事项：

1、凡在《陕西省基本医疗保险、工商保险和生育保险药品目录》范围内的需填写《延安市城镇职工基本医疗保险门诊大病治疗项目审批表》；不在药品目录内的需填写《延安市城镇职工大病医疗统筹门诊治疗项目审批表》（注：肿瘤靶向用药患者提供基因检测单）。

2、申请中草药饮片的必须提供处方，未提供处方的，不予审批。

3、填写《延安市城镇职工基本医疗保险门诊大病治疗项目审批表》、《延安市城镇职工大病医疗统筹门诊治疗项目审批表》须由定点医院主管医师填写并签字盖章后，再由本科室主要负责人签字盖章，加盖治疗医院医保办印章，其他人员或其他科室填写的，不予审批。

4、申报病种需详细填写名称及表格上需留有个人联系电话（如肿瘤需填写清楚肺癌、胃癌、结肠癌等详细病种）。

5、表格中确认数量、确认次数及确认金额需由专家组填写，参保患者不得填写。

6、凡有下列情形之一，不予受理：一是未按规定内容详实填写审批表的；二是申报资料不全的；三是未按规定时限报送申报资料错过专家组统一鉴定时间的。

附件1: 延安市城镇职工基本医疗保险门诊大病治疗项目审批表

附件2：延安市城镇职工大病医疗统筹门诊治疗项目审批表 

                                                                                         人事处

                                                                                       2017年5月2日