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规章制度
    延安大学教职工参加延安市城镇职工基本医疗保险宣传手册
    2016-03-11 09:46  

    第一部分医疗保险政策

    一、基本医疗保险政策……………………………………..1

    二、大病互助基金报销比例…………………………………3

    三、特大病统筹基金报销比例及限额……………………..4

    四、长期慢性病待遇…………………………………………4

    五、特定检查和特定治疗的医疗费用报销的办法………..6

    第二部分 医疗保险续保业务的办理

    一、续保业务办理…………………………………………..8

    二、续保缴费时需注意事项………………………………..11

    三、IC卡相关业务办理………………………………......12

    第三部分 就医就诊管理及医疗费用报销

    一、就诊就医程序……………………………………………14

    二、就医就诊管理…………………………………………..15

    三、长期驻外人员管理……………………………………..17

    四、长期慢性病业务管理…………………………………..18

    五、门诊特殊病业务………………………………………..20

    六、参保人员报销医疗费所需资料…………………………20

    七、下列诊疗项目费用全部自付……………………………21

    八、离休人员就诊就医几点说明………………………..24

    九、离休人员报销医疗费所需资料…………………………26

    十、医疗费用报销时限……………………………………….27

    十一、医疗费用的支付………………………………………….27

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     


     

    第一部分医疗保险政策

    一、基本医疗保险政策

    1、统一缴费比例:基本医疗保险由用人单位按上年度职工年工资总额的6%缴纳,职工个人按本人年工资收入总额的2%缴纳;大病统筹由用人单位按上年度在职职工年工资总额和退休人员年基本养老金总额的1%缴纳;特大病统筹每人每年缴纳20元。

    离休人员医疗保险筹集标准:第一年按每人12000元收取;从第二年开始,按其上年度离休人员人均医疗费实际发生额的120%,并考虑其他增减因素分别确定。

    停薪留职人员,请长假,兴办经济实体人员,按全市上年度职工平均工资的9%由个人缴纳基本医疗保险费,年初由单位按应缴额一次性代收代缴。

    2、基本医疗保险基金的使用

    职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户,基本医疗保险划入个人账户的具体比例为:

    缴费年限

    个人账户划入比例%

    住院医疗费报销比例(%

    三级医院

    二级医院

    一级医院

    1-5

    3

    88

    90

    92

    6-10

    3.1

    11-15

    3.2

    89

    91

    93

    16-20

    3.3

    21-25

    3.4

    90

    92

    94

    26-30

    3.5

    31-35

    3.6

    91

    93

    95

    36年以上及退休人员、国家或省政府授予的有突出贡献的专家、劳动模范、五一劳动奖章获得者、三八红旗手和1-6级因工伤残人员

    4.5

    92

    94

    96

    划入个人账户的基本医疗保险费含个人缴纳的2%

    缴费年限由视同缴费年限和实际缴费年限组成。1999年底以前参加工作的职工,其工龄视同缴费年限;从200011日起按实际参保缴费时间计算缴费年限;未参保者,不计算缴费年限。

    个人账户用于支付门诊费用,结余超过500元时也可支付住院费里个人承担部分及疾病预防、健康体检、增强体魄健身等费用。个人账户本金和利息归个人所有,可以结转使用和继承、超支自理。统筹基金用于支付住院费用。最高上限为上年度全市社会平均工资的6倍。

    3、基本医疗保险参保人员住院个人起付标准:

    医院级别

    个人起付标准(元)

    第一次住院

    第二次住院

    第三次住院

    三级医院

    700

    500

    300

    二级医院

    500

    300

    200

    一级医院

    400

    200

    100

     

     

     

     

     

     

    4、离休人员和参保职工住院期间床位费报销标准:

    医院级别

    三级医院

    二级医院

    一级医院

    参保人员报销标

    准(元//日)

    25

    18

    12

    离休人员报销标

    准(元//日)

    30

    20

    12

    二、大病互助基金报销比例及限额

    根据延政办发(20078号、延市劳发(1999098号文件规定:大病互助基金是用人单位按上年度职工工资总额的1%(包括退休人员)缴纳大病互助基金。大病互助基金用于按比例支付超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额(封顶线)以上部分:即大病互助基金报销医疗费用的90%,参保职工自付医疗费用10%。每人一个参保年度内大病互助基金的最高支付限额累计为10万元。

    三、特大病统筹基金报销比例及限额

    特大病统筹基是参加我市城镇职工基本医疗保险人员,每人每年按20元的缴费标准一次性缴纳特大病统筹基金,享受特大病医疗保险待遇。该项保险按照单位自愿参保的原则由单位在参(续)保时接参加基本医疗保险的人数统一办理。

    参加特大病统筹的人员,在一个参保年度内,其医疗费用报销超过基本医疗保险统筹基金和大病互助基金封顶线以上部分,符合基本医疗保险政策规定的医疗费用,按95%比例报销。每人一个参保年度内大病互助基金的最高支付限额累计为10万元。

    四、长期慢性病待遇

    对经过鉴定,患有三十多种长期慢性病之一的患者在用完个人账户的资金后,根据病情在大病互助基金中可以报销2000-8000元的门诊费用。(具体办法按延劳社发(200896号执行):

    凡鉴定为慢性病的参保职工,在定点医疗机构就医的门诊医疗费用和定点药店的购药费用,医疗保险基金报销85%,个人自付15%;报销按病种确定限额,超过报销限额部分,由个人全部自付。为保障基金安全支付,慢性病一年一确定,被鉴定为慢性病的参保职工,只享受一年的慢性病医疗保险待遇。同一参保人员,原则上不能连续享受慢性病医疗保险待遇,对确因病情需要连续享受的,经病种专业鉴定小组复查确认,可以连续享受慢性病医疗保险待遇。在一个参保年度内,各病的具体报销限额见下表:

     

    慢性病病种报销限额表

    慢性骨髓炎

    8000

    各种恶性肿瘤

    8000

    慢性阻塞性肺疾病(重症)

    7000

    慢性活动性肝炎

    6000

    系统性红斑狼疮

    6000

    慢性肾炎

    5000

    肾小管酸中毒

    5000

    慢性再生障碍性贫血

    5000

    帕金氏病

    5000

    糖尿病(合并心、肾病变之一者)

    5000

    高血压病(有心、恼、肾并发症之一者)

    5000

    溃疡性结肠炎

    4000

    慢性心力衰竭

    4000

    强直性脊柱炎(AS

    4000

    骨与关节结核

    4000

    重症银屑病

    4000

    脑血管病门诊治疗

    4000

    克隆氏病

    3000

    骨髓增生异常综合症

    3000

    高血压病(Ⅱ期以上)

    3000

    慢性溶恤性贫血

    3000

    慢性血小扳减少性紫瘢

    3000

    慢性胰腺炎

    3000

    炎症性肠炎

    3000

    慢性阻塞性肺疾病

    3000

    类风湿性关节炎

    3000

    糖尿病

    3000

    泛发性皮炎

    3000

    精神分裂症的门诊治疗

    3000

    肺心病

    3000

    甲状腺功能亢进病

    3000

    支气管哮喘(慢性持续性中度以上)

    2000

    肺结核

    2000

    癫痫

    2000

    泛发性湿疹

    2000

    白癜风

    2000

    五、特定检查和特定治疗的医疗费用报销的办法

    延劳社发(200897号补充规定:

    1、特定检查、特定治疗是指肾透析、器官移植后服抗排异药和恶性肿瘤放化疗等符合基本医疗保险规定且需要经常进行门诊检查治疗和长期大量服用药品的检查治疗。

    2、参保职工做特定检查和特定治疗的医疗费用采取分段按不同比例报销的办法,具体报销比例如下:

    医疗费用累计金额

    统筹基金报销

    10000元以下(包括10000元)

    80%

    10000元以上(不包括10000元)---30000

    85%

    30000元以上(不包括30000元)---50000

    90%

    50000元以上(不包括50000元)

    95%

    3、特定检查、特定治疗医疗费用在大病互助基金中列支。

     

     第二部分 医疗保险续保业务的办理

    一、续保业务办理

    (一)基本医疗保险

    1、续保缴费:

    医疗保险实行年度参保制度,年度参保具体时限为上年的121日至当年的1130日。为了确保参保人员医疗保险待遇的连续性,参保单位必须于上年的1015日至1130日办理完本单位参保人员下一年度的续保缴费手续。如不按时缴纳医疗保险费,参保患者住院刷卡登记时,医疗保险IC卡处于冻结状态,无法进行刷卡登记,按《延安市城镇职工基本医疗保险制度改革实施细则》规定,欠缴医疗保险费期间发生的医疗费用,医疗保险基金不予报销,由参保患者个人自付。

    2、续保程序及所需资料:

    (1)续保单位经办人到市医疗保险经办处领取参保单位及个人缴费基数表(以下简称表三)、单位参保人员异动表(以下简称表四)并带U盘拷贝工资录入程序。

    (2) 单位经办人填写表三、表四并输入新月工资(新月工资是指:续保时上月工资、奖金、津补贴等)。

    (3) 单位经办人携带加盖有单位公章的表三、表四、新月工资表和输入新月工资的U盘,到市医疗保险经办处办理续保缴费手续。

    3、人员异动的办理

    1)人员减少:(以下由调出单位负责办理)

    a、调出本系统:按政策规定只转移个人帐户资金,统筹基金不转移。已参加当地医疗保险的,个人帐户资金转入当地医疗保险经办机构,办理时参保单位需出具双联介绍信,提供转入地医疗保险经办机构帐户;未参加当地医疗保险的,本人提出申请,单位签注意见,可领拨个人帐户资金;办理个人帐户资金转移和领拨时要交回医疗保险证和IC卡。

    b、系统内调动:(中途不办理)在年度续保时一同办理,办理时需提供调出、调入单位详细名称。

    c、死亡:持单位介绍信、死亡人员医疗保险证、IC卡办理个人帐户资金领拨手续,个人帐户资金统一转入单位,由单位发给法定继承人。

    2)人员增加:

    a、系统外参保人员:

    新增人员和在职人员(随时可办理):持工作调动介绍信的复印件,原参保地医疗保险经办机构的参保缴费年限证明,填写好的表四(填写表四时按填写说明填写,姓名以身份证为准),本人免冠1寸近照一张到市医疗保险经办处办理。

    退休人员:(中途不办理,单位续保时一同办理)除带以上资料外,同时要提供退休审批表。

    b、系统内调动:(中途不办理)续保时,由调入单位提供调出单位详细名称,并持工作调动介绍信、本人医保证和IC 卡同时办理。

    3)人员类别的更改:(以下变动均要在续保时办理,平时不予办理)

    a、在职转退休:参保单位经办人持退休人员审批表及填写好的表四、一寸免冠近照一张、医疗保险证、IC卡到市医疗保险经办处办理变更手续。退休人员的医疗保险待遇从批准退休的下一参保年度开始享受。单位未及时办理变更手续的,按在职人员医疗保险待遇享受。

    b、在职转五类人员(国家或省政府授予的有突出贡献专家、劳动模范、“五一”劳动奖章获得者、“三八”红旗手和1-6级因公伤残人员):参保单位经办人持证书原件及证书复印件一份、填写好的表四、一寸免冠近照一张,医疗保险证、 IC卡到市医疗保险经办处办理。“五类”人员的医疗保险待遇按有关部门批准时间的下一参保年度开始享受。单位未及时办理变更手续的,按原医疗保险待遇享受。

    (二)离休人员的续保

    1、续保时间:每年的1120日至 11月30

    2、所需资料:

    市直单位:由单位函报现有离休人员基本情况。

    中省单位:由单位经办人持填写好的《延安市离休等人员医疗统筹单位登记表》及《延安市离休等人员医疗统筹个人信息表》到市医疗保险经办处办理续保缴费手续。缴费标准按[延劳社发200741号)]文件规定执行。

    3、人员的减少(死亡、调出)

    参保单位经办人持单位介绍信及减少人员的医疗费用发票到市医疗保险经办处报销医疗费用,并交回医疗保险证和IC卡,办理减少手续。

    二、续保缴费时需注意事项

    1、缴费基数:缴费基数的核定暂按[延政办发(1999120]

    [延政办发(20078][延市劳社发(2000053]文件执行。单位职工平均工资高于全市上年度职工平均工资300%的,以上年度职工平均工资的300%作为缴费基数(职工平均工资以有关部门最新公布的数据为准);单位职工平均工资低于全市上年度职工平均工资的,以上年度职工平均工资作为缴费基数(职工平均工资以有关部门最新公布的数据为准)。退休人员按有关部门核发的基本养老金为基数缴纳大病互助医疗保险。

    2、缴费年限由视同缴费年限和实际缴费年限组成。1999年底前参加工作的职工,其工龄视同缴费年限;从200011日起按实际参保缴费时间计算缴费年限;未参保者,不计缴费年限。

    参保单位和个人欠缴医疗保险费一年以内的,可补缴欠缴期间的医疗保险费,期间发生的医疗保险费用统筹基金不予支付,参保缴费年限可以连续计算。

    3、退休人员必须是正式办理了退休审批手续的(内退人员按在职人员类别对待),退休时间按有关部门批准退休时间为准。

    4、有人员变动时必须填写人员异动表(表四)。

    5、参保单位要按照核定的缴费通知单办理缴费手续。基本医疗保险费可按有关规定分次缴纳,但大病和特大病的医保费必须是一次性缴清。在转医保费时,一定要将单位名称、所缴费用的类别和金额注明,并写清楚大病、特大病、离休人员的医保费等各是多少。

    6、参保单位经办人员在办理缴费半个月后,可到市医疗保险经办处业务大厅财务科取缴费发票。

    7、参保单位缴纳了医疗保险费半个月后,如果发现单位还是欠费,请及时与市医保办财务科联系;如果对个人帐户划入不清楚,请与我处业务科联系。

    三、IC卡相关业务的办理

    1IC卡的挂失:参保人员可通过电话进行挂失或在医保处IC卡业务办理窗口挂失,挂失24小时后方可补办新卡。

    2IC卡的补办:补办IC卡均需填写IC卡业务办理表格。本人办理需持本人身份证;代理人办理需持代理人和补办人身份证;无身份证的人员需持单位介绍信。

    3IC卡取消挂失、IC卡修复:需填写IC卡业务办理表格。本人办理需持本人身份证;代理人办理需持代理人和补办人身份证;无身份证的持单位介绍信。

    4、密码丢失:在进行密码重置时,本人办理需持本人身份证、代理人办理需持代理人和补办人身份证、无身份证的持单位介绍信并填写IC卡业务办理表格。

    5、密码的更改:需更改IC卡密码的参保人员,可在定点医务所(室)和定点零售药店进行密码设置。

    6、新增人员的IC卡办理:参保单位经办人需持新增人员个人补缴单或单位收缴单或单位介绍信,并填写IC卡业务办理表格进行办理;个人办理需持单位介绍信或本人身份证;代理人办理需持本人和代理人身份证,并填写IC卡业务办理表格进行办理。

    7、个人帐户查询:可在“两定”机构或市医疗保险经办处触摸屏进行IC卡余额的查询。

     

    第三部分 就诊就医管理及医疗费用报销

    一、就医就诊程序

    1、参保职工可根据就近原则,凭医疗保险证、IC卡自主选择医疗保险经办机构确定的定点医疗机构就诊就医。

    2、参保职工使用个人账户门诊就医,不受处方用药限制,可持医院处方到定点药店购药,也可根据自身病情直接到定点药店购药。

    3、参保职工门诊就医程序是:先挂号,持医保证、卡由医生开具处方,再划价,交费,记账,取药和结算。

    4、参保教职工住院,就诊的定点医院必须于入院后24小时内报告医疗保险经办机构备案,并告明住院患者的姓名、工作单位、身份证号、床号、病种名称、入院时间。

    5、医疗保险经办机构根据住院报告登记情况进行定期或不定期查核住院情况。凡挂床住院、冒名住院或虚开报销凭证者,拒报一切费用。

    6、参保职工及全额报销人员住院:由主治医生填写门诊病情病历和开具住院证,然后到定点医院医保管理机构办理验证、验卡、审批,登记备案手续,到指定科室住院。

    7、参保职工转诊转院由主治医生提出转诊转院申请,有医院履行审批手续,报经医疗保险经办机构同意备案。重、危、急症患者,可先转诊转院,入院后48小时内补齐转诊转院手续。

    8、参保职工向市外转诊转院,暂由延安大学医学院附属医院和延安市人民医院负责把关。我市拟指定的省级定点医院有:省人民医院、西安交通大学附属一院、附属二院、省中医研究院、西京医院、唐都医院、陕西省肿瘤医院、长安医院、高新医院、西安市中心医院。

    二、就诊就医管理

    (一)参保人员和离休人员住院登记手续的办理

    1、市内住院

    按照《延安市城镇职工基本医疗保险制度改革实施细则》规定,参保人员和离休人员住院由主治医生填写门诊病历并开具住院证,携带医保证、IC卡到定点医院医保办办理验证、刷卡、登记手续,再到指定科室住院。但在实际操作中,可以先住院,并于24小时之内到医院医保办办理验证、刷卡、登记手续;危急诊患者可以在48小时内到医院医保办办理验证、刷卡、登记手续。

    几点说明:

    ①由于病情紧急需要在就近的非定点医院抢救时,必须在48小时内报市医疗保险经办处备案,待病情稳定后须转入定点医院,并按规定时限在定点医院医保办办理验证、刷卡、登记手续。

    ②在市内定点医院急诊科紧急抢救的,必须在48小时内持医保证、IC卡到定点医院医保办登记备案;转入其它科室住院治疗的,按市内定点医院住院规定到定点医院医保办办理验证、刷卡、登记手续。

    ③对确因所住医院医疗技术、医疗设备所限,无法做某项检查或治疗的,须由主治医生和科室提出意见,医院医保办签注意见报市医疗保险经办处批准(病历资料中应有该项检查或治疗的纪录)。

    ④没有按规定时限、规定要求到定点医院医保办办理验证、刷卡、登记手续和未按规定办理审批手续的,所发生的医疗费用医疗保险基金不予报销,欠缴医疗保险费的单位,参保人员住院不予刷卡、登记,医疗费用不予报销。

    ⑤住院期间要随身携带医保证、IC卡,便于监督、检查。

    2、异地住院

    长期驻外人员住院(办理过驻外审批手续)、出差、旅游、探亲等急诊情况住院,住院后24小时内最迟不得超过48小时报市医疗保险经办处登记(登记内容包括姓名、所在单位、所住医院、床号、病种名称、入院时间及所住医院医保办电话等),遇节假日顺延,联系电话:2117375

    3、转诊转院

    ①转西安定点医院就诊就医,由延大附院或延安市医院的主治医师填写《转诊转院申请表》,经主管院长审查同意,院医保办审核登记,单位签注意见,到市医疗保险经办处备案后方可就诊就医。

    ②转市外其它定点医院就诊就医,由延大附院或延安市医院的主治医师填写《转诊转院申请表》,经主管院长审查同意,院医保办审核登记,单位签注意见,到市医疗保险经办处审批后方可就诊就医。

    ③原经审批在外地住院治疗后,需定期复查治疗或确因重大疾病、疑难病症,在本地无法治疗或治疗效果不明显的,参保人员持三级医院的出院小结、门诊病历、诊断证明、所在单位介绍信及填写好的《转诊转院直批表格》等资料,可到市医疗保险经办处直接办理转诊转院手续。

    几点说明:

    ①转诊转院审批的时效为十天,从审批之日到就医一般不得超过十天,超过者应重新办理审批手续。住院时间超过一个月者,要告知市医疗保险经办处。

    ②危、急症患者,可先转诊转院,入院后48小时内补办转诊转院手续。因转入医院的医疗技术和诊疗设备所限,需第二次转往省内或省外其他医院治疗的,在48小时内要告知市医疗保险经办处,同时要有转出医院的转诊转院证明,否则,所发生的医疗费用医疗保险基金不予报销。

    ③下列几种情况所发生的医疗费医疗保险基金不予报销:

    一是未在市医疗保险经办处审批备案到外地就诊就医的;二是未在审批时效内就诊就医的;三是未在规定时限内告知市医疗保险经办处的。

    三、长期驻外人员管理

    1、长期驻外人员的范围:

    ①退休异地安置人员;②退休回原籍人员;③随子女外地暂住10个月以上人员;④常驻外地工作连续时间超过10个月的在职人员。

      2、长期驻外人员手续的办理:

    参保单位经办人员持填写好并盖有单位公章的《延安市长期驻外人员基本情况登记表》(由本人选择所驻地医疗保险定点医院两所,同时加盖医院公章),统一到市医疗保险经办处登记备案。

    3、长期驻外人员个人帐户的领拨:

    参保单位经办人或本人携带长期驻外人员审批表及IC卡,于每年的21日起可到市医疗保险经办处领取上一年度个人帐户资金。

    几点说明:

    ①长期驻外人员有变化的,参保单位经办人应及时到市医疗保险经办处办理变更登记。未办理长期驻外人员手续的,个人账户资金不能领拨。

    ②驻外时间在10个月以下的,不办理长期驻外人员手续。住院48小时内告知市医疗保险经办处,报销医疗费用时应持单位双联便函及所需资料到市医疗保险经办处进行报销。

    ③参保单位必须办理完当年度的参保缴费手续后,方可领取长期驻外人员上年度的个人帐户资金。

    四、长期慢性病业务办理

    1、申报时间:每年度81日至830日参保人员到所在单位申报,每年度91日至918日,单位统一报市医疗保险经办处。

    2、所需资料:填写好的《长期慢性病申请鉴定表》;申请人门诊病历原件、住院病历复印件;二级以上医院诊断证明(远、近期);各种检查、X光片、化验单(远、近期)、病检单(远、近期);医保证;1寸照片一张。

    3、申报鉴定程序:个人向单位申请,单位初审后,由单位排列次序,并张榜公布,对公布情况单位职工没有异议的,由单位经办人带单位介绍信及所有申报资料到市医疗保险经办处申报登记,市医疗保险经办处每年度10月中旬组织专家进行体检鉴定,每年度10月下旬至11月底向社会公布、发证。

    几点说明:

    ①长期慢性病实行专用证书、专用处方管理,自发证之日起的下一参保年度可按规定享受期限为一年的长期慢性病医疗保险待遇,不在规定期限内的医疗费不予报销。

    ②长期慢性病患者实行“检查治疗在医院、购药在药店”的管理方式。即慢性病患者在各定点医院做所鉴定病种的检查、化验、治疗时,由个人先用现金支付,于每年的125日至15日由经办人收集发票、处方及门诊病历等资料到市医保处报销;在慢性病定点药店购药现金支付15%,其它部分实行记账管理。未按以上规定进行检查、购药的医疗费用不予报销。

    ③享受长期慢性病医疗保险待遇的人员,原则上不得连续享受。

    ④长期慢性病患者检查、治疗必须与所申请鉴定的长期慢性病病种相符,否则不予报销。

    ⑤参保单位一定要做好初审工作,严格把关,不得将病种不符,资料不全,甚至虚假资料报送市医疗保险经办处。

    ⑥各县代管单位参保人员申请慢性病,由单位统一到县医保经办机构办理申报手续。就诊就医程序按县上有关规定办理,其医疗费用在各县医保经办机构报销。

    五、门诊特殊病业务

    1、特殊病种范围:恶性肿瘤门诊放化疗及辅助诊疗;肾移植、骨髓移植后的抗排异药物治疗;慢性肾功能衰竭门诊透析;医疗保险经办机构确认的其它疾病。

    2、审批程序及所需资料:符合上述病种范围,且只需要在门诊进行治疗的,带门诊病历原件或住院病历复印件、检查、化验单等相关报告单及《特定检查、特定治疗审批表》等资料,由单位和医院签注意见后,到市医疗保险经办处审批备案。

    六、参保人员报销医疗费所需资料

    1、市内定点医院住院医疗费:带住院发票、定点医院医保办打印的住院报销结算单、一日清单、出院证明、本人医保证、IC卡。

    2、长期驻外人员住院医疗费:带住院发票、一日清单、医院诊断证明原件、住院病历复印件(必须要有病历首页、病程记录)、本人医保证、IC卡。

    3.转外住院医疗费:带转诊转院审批表、住院发票、一日清单、医院的诊断证明原件、住院病历复印件(必须要有病历首页、病程记录)、本人医保证、IC卡。

    4、特检特治医疗费:带特检特治审批表、门诊病历、医疗费发票、本人医保证、IC卡。

    5、因公出差、探亲、旅游、外出学习、下乡等期间的住院医疗费:带住院发票、一日清单、住院病历复印件(必须要有病历首页、病程记录)、单位双联介绍信、本人医保证、IC卡。

    6、长期慢性病人员的医疗费:由单位收集发票及专用处方本,于每年125日至15日到市医疗保险经办处报销。

    七、下列诊疗项目费用全部自付

    1)、服务项目类:

    ①挂号费、院外会诊费、病历工本费等;

    ②出诊费、检查治疗加急费(急诊除外)、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务费;

    2)、非疾病治疗项目类:

    ①各种美容(生活美容、医学美容)、健美项目以及非功能性整容、矫术手术等;

    ②各种减肥、增胖、增高项目;

    ③各种健康体检;

    ④各种预防、保健性的诊疗项目;

    ⑤各种医疗咨询(不含精神科咨询)、医疗鉴定。

    3)、诊疗设备及医用材料类:

    ①应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目;

    ②眼睛、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;

    ③各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械;

    ④按规定不可单独收费的一次性医用材料。

    (4)、治疗项目类:

    ①各类器官或组织移植的器官源或组织源;

    ②除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植;

    ③近视眼矫形术;

    ④气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

    5)、其他:

    ①各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;

    ②教学、科研临床验证性的诊疗项目;

    ③参保人员在参加会议期间,由会议提供医疗服务的医药费;

    ④跨年度的医疗费;证、卡单据遗失、损坏和医疗帐号冻结期间所发生的医疗费;

    ⑤治疗期间发生与病情无关的医疗费,处方与诊断不符的药品费等;

    ⑥参保人员由于打架、斗殴、吸毒、酗酒、交通肇事、意外伤害、中毒、医疗事故、违法犯罪等造成的医疗费用;

    ⑦在非定点医院和非定点药店就医购药所发生的费用(急诊和急救除外);

    ⑧出国探亲、考察、进修、讲学期间所发生的费用;

    ⑨国家、省和本市劳动保障行政管理部门不予在基本医疗保险基金中支付的其它费用。

    6)、部分个人自费的医疗服务设施和诊疗项目

    A、诊疗设备及医用材料类:

    ①应用X_射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射装置(γ_刀、X_刀)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗址线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

    ②体外震波碎石、高压氧治疗及腹腔镜手术。

    ③按规定可单独收费的一次性医用材料。

    ④国产心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器管、体内置入材料(使用此类进口材料的,个人自付20%)。

    B、治疗项目:

    ①血液透析、腹膜透析。

    ②肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。

    ③心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫法和快中子治疗项目。

    3、单项费用在200元以上的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医疗材料。离休人员发生的费用按此规定执行。

    7)、使用“乙类药品”个人先自付10%以后,再按基本医疗保险的规定报销;使用中药饮片所发生的费用,除基本医疗保险基金不予支付的药品外,均按基本医疗保险的规定报销;转外就诊就医的参保人员,个人先自付医疗费用总额的5%后,再按市内三级医院住院结算标准予以结算。

    八、离休人员就诊就医的几点说明

    1、为保证离休人员医疗保险IC卡上医保资金安全,离休人员必须在IC卡上设立密码;未设立密码造成IC卡上医保资金流失的,由离休人员本人承担。

    2、离休人员的医保卡内一次性打入2000元,可用于市内定点医疗机构的门诊、购药费用。卡内金额使用完后,凭处方本、IC卡、代办人身份证到市医保处办理医保卡续款。

    3、离休人员可在市本级确定的所有定点医院、定点医务所(室)进行门诊就医,也可在市本级确定的离休人员定点零售药店购药。离休人员就诊购药时,需持离休人员医保证、IC卡、门诊病历、处方。

    4、离休人员所购药品必须是诊断疾病所需的药品。药品用量为急性病不超过5日量,慢性病不超过15日量,门诊输液不超过7日量。同一天内,同类药品原则上不超过三种。

    离休人员如需长期使用同一种药品的,需到市医疗保险经办处办理审批手续后,在指定定点机构记账取药。

    5、在市区内居住的离休人员,需到外地住院治疗时,须先在市医疗保险经办处办理审批手续,医疗费由个人先垫付,报销时持医保证、IC卡、病历、处方及发票到市医疗保险经办处随时报销。未按规定审批的,所发生的医疗费用由离休人员个人自付。

    6、离休人员需外购药品(市区内两定机构无此药品)的,要统一到市医疗保险经办处审批,未经审批者,其费用个人自付。

    7、离休人员离开居住地十个月以下的,在离开前和回来后,都必须持离退休处双联介绍信到市医保处告知备案。未按规定告知的,期间所发生的医疗费用由离休人员自付。

    8、异地居住十个月以上的离休人员,由单位经办人持填写好并盖有单位公章的《延安市长期驻外人员基本情况登记表》(由本人选择所驻地医疗保险定点医院两所,同时加盖医院公章),统一到市医疗保险经办处登记备案。未按规定告知的,所发生的医疗费用由离休人员个人自付。

    9、离开居住地和长期驻外的离休人员,其门诊、购药和住院医疗医药费用只能在当地的定点医院产生;因病需住院治疗时,必须在48小时内电话告知市医疗保险经办处离休科备案(电话:2128275)。

    10、长期驻外离休人员及在异地和各县居住的离休人员所有医疗费用仍由离休人员个人先垫付,住院费用仍按有关规定随时进行结算报销;门诊医疗费用按第九条第1款报销。

    11、离休人员要加强医保证、IC卡的保管,不得转借他人,就医时要主动出示医保证、IC卡,不得点名要与病情无关药物及其他非药品。

    12、各县居住的离休人员不办理长期驻外人员手续,各县的县医院、中医院为离休人员的定点医院,所发生的医疗费用可以按规定报销;在各县零售药店发生的医疗费用不能报销;在各县乡镇居住的离休人员,可以在所居住乡镇卫生院进行就诊就医,所发生的医疗费用可以按规定报销。

    13、医疗费用的自付范围:国家、省、市未列入《药品目录》范围内的药品、异型包装药品、未经批准的外购药品等费用,一律自付。

    九、离休人员报销医疗费所需资料

    1、离休人员探亲、旅游、出差和长期驻外等期间的门诊医疗费用票据和处方由单位统一收集、审核整理后,由单位经办人员集中到市医疗保险经办处按季度报销,个人自报异地门诊医疗费用,市医疗保险经办处不予受理。

    2、市内定点医院住院的医疗费:携带一日清单、定点医院医保办打印的住院报销结算单、发票及医保证、IC卡。

    3、探亲、旅游、出差和长期驻外等异地住院的医疗费:携带住院病历复印件、一日清单、发票及医保证、IC卡。

    4、转外住院的医疗费:携带转诊转院审批表、住院病历复印件、一日清单、发票及医保证、IC卡。

    说明:单位经办人员因故不能到市医疗保险经办处及时报销离休人员住院医疗费,可由他人代办。在外地住院的,还需要离休人员的住院病历复印件。

    十、医疗费用报销的时限

    1、住院医疗费:参保人员和离休人员出院后,可随时到市医疗保险经办处报销(每周星期五下午不对外办公)。

    2、探亲、旅游、出差期间和长期驻外等离休人员门诊医疗费:在每季度末月(36912月)的115日报销;每年12月报销门诊医疗费时,只收集当年121日前的门诊医疗费用发票,121日后(包括121日)的门诊医疗费用发票留到下年度报销。

    3、长期慢性病:报销时按照《延安市城镇职工基本医疗保险制度改革实施细则》第四章第二十一条规定:凡各种慢性病患者,在门诊治疗用完个人账户基金后,可以进入统筹基金报销范围。

    说明:根据《延安市城镇职工基本医疗保险制度改革实施细则》和《延安市离休人员医疗保障实施细则》规定,发生在上年度121日至本年度1130日前的医疗费用,必须在本年度1220日前报销,未报销的医疗费用属跨年度医疗费用,不予报销。

    十一、医疗费用的支付

    1、医疗费用的领取和转帐:医疗费可采用领取现金和转帐支付两种办法。领取现金的从我处结算之日起,一星期后到工行宝塔支行代发医保金窗口领取医疗费,领取医疗费期限为两个星期,两个星期后仍未领取医疗费的,延安市医保处统一转到所在单位,到所在单位领取医疗费。转账支付的,在报销医疗费时,将账户留财务科。

    2、现金领取医疗费时需带资料和证件:

    ①本人领取的,需带医疗费用结算单和本人身份证。

    ②由他人代领的,除了要带以上资料外,同时还要带代领人的身份证及本人单位介绍信(介绍信中说明代领人与本人关系)。

    几点说明:

    ①参保职工住院符合基本医疗保险规定的个人自付部分,可由个人帐户资金支付,参保职工持医保证、IC卡、报销结算单到业务科办理(个人帐户节余额不得低于500元,低于500元的不予支付)。

    ②领取医疗费一定要在规定的期限内,到代发地点领取医疗费用。

    ③所需资料及证件必须齐全。

    ④结算单上有关人员姓名与所持证件必须一致。

    ⑤凡参加商业补充医疗保险的,报销医疗费用前,请自己先将有关票据复印保存,延安市处报销后一律不得查询复印。

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